反诉人（本诉被告）：

        被反诉人（本诉原告）：

        案由：

        反诉请求：

        事实与理由：

          此致

        ×××人民法院

        附：本反诉状副本    份

                                                    反诉人：

                                                  年   月   日

        [填写说明]

        1.反诉请求。写明请求抵销或吞并本诉标的的具体数额和方法。

        2.事实与理由。是整个反诉状的核心。在这一部分里，要从事实和法律的角度充分阐述反诉主张的准确性和抵销、吞并对方诉讼请求的合法性。